Релакс стоматология
Ваша заявка принята
Заполните анкету
АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ
Сообщенные Вами сведения позволят врачу подобрать эффективную анестезию, лекарства и методы лечения, правильно составить план. Врач пояснит (в оправданных случаях): есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием полости рта.
По каждому пункту анкеты надо отвечать «+», т.е. ДА или «-», т.е. НЕТ.
Ваши данные составляют врачебную тайну, и не будут доступны посторонним лицам.

E-mail
Имя
Пол
Телефон
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
По каждому пункту анкеты надо поставить галочку если ДА или оставить пустым если НЕТ
Другие заболевания
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:
По каждому пункту анкеты надо поставить галочку если ДА или оставить пустым если НЕТ
ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НАСТОЯЩЕМ ВРЕМЕНИ ИЛИ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 6 МЕСЯЦЕВ:
Лечусь, проводилось лечение
Состою на учете в лечебном учреждении:
Последнее общемедицинское обследование проводилось:
Проводились переливания крови
Проводились инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев
Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:
По каждому пункту анкеты надо поставить галочку если ДА или оставить пустым если НЕТ
При прохождении стоматологического лечения в прошлом были:
Появление герпеса «простуды» на губах с периодичностью:
ДЛЯ ПАЦИЕНТОК:
По каждому пункту анкеты надо поставить галочку если ДА или оставить пустым если НЕТ
Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
Мои ответы на пункты анкеты были искренними.
Мне известно, что от состояния моего здоровья зависят результаты лечения, гарантии на каждую работу, выполненную врачом. Я знаю: - что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом; - что анкету о здоровье надо заполнять вновь каждые полгода.