Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________________, паспорт серии ________ № ____________ выдан ____________________________________
_____________________________________________________________________________ «____» _________ 20__ года (далее-Пациент), даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Релакс стоматология » (ООО «Релакс стоматология ») (далее – Исполнитель), которое находится по адресу: г. Ижевск, ул. им. Татьяны Барамзиной, д. 7 в лице любого его штатного сотрудника, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» на обработку моих персональных данных (в том числе специальных категорий персональных данных), а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», с содержанием которого я был ранее ознакомлен.
Обработка персональных данных осуществляется для заключения договора между мной и Исполнителем в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, в целях уведомления об услугах и акциях по почте, электронной почте и сотовой связи посредством телефонных звонков и СМС.
Персональные данные включают фамилию, имя, отчество, гражданство, пол, дату рождения, возраст, национальность, расовую принадлежность, адрес места регистрации и места жительства, контактные телефоны и адреса электронной почты, реквизиты паспорта, полиса ОМС(ДМС), СНИЛС, данные о состоянии своего здоровья, фото-видеозаписи, рентгеновские снимки и иные персональные данные в медико-профилактических целях, для установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, оценки качества медицинской помощи.
В процессе оказания медицинской помощи Пациент дает право Исполнителю передавать свои персональные данные, фотографии, аудио- и видеоинформацию и сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам в интересах своего обследования и лечения при условии сохранения третьими лицами врачебной тайны и персональных данных.
Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов.
Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Пациентом в письменном виде заказным письмом.
Субъект персональных данных (Пациент):
__________________________/_______________________________
(подпись) (Фамилия И. О.)
«____» ______________ 20____ г.
_____________________________________________________________________________ «____» _________ 20__ года (далее-Пациент), даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Релакс стоматология » (ООО «Релакс стоматология ») (далее – Исполнитель), которое находится по адресу: г. Ижевск, ул. им. Татьяны Барамзиной, д. 7 в лице любого его штатного сотрудника, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» на обработку моих персональных данных (в том числе специальных категорий персональных данных), а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», с содержанием которого я был ранее ознакомлен.
Обработка персональных данных осуществляется для заключения договора между мной и Исполнителем в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, в целях уведомления об услугах и акциях по почте, электронной почте и сотовой связи посредством телефонных звонков и СМС.
Персональные данные включают фамилию, имя, отчество, гражданство, пол, дату рождения, возраст, национальность, расовую принадлежность, адрес места регистрации и места жительства, контактные телефоны и адреса электронной почты, реквизиты паспорта, полиса ОМС(ДМС), СНИЛС, данные о состоянии своего здоровья, фото-видеозаписи, рентгеновские снимки и иные персональные данные в медико-профилактических целях, для установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, оценки качества медицинской помощи.
В процессе оказания медицинской помощи Пациент дает право Исполнителю передавать свои персональные данные, фотографии, аудио- и видеоинформацию и сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам в интересах своего обследования и лечения при условии сохранения третьими лицами врачебной тайны и персональных данных.
Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов.
Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Пациентом в письменном виде заказным письмом.
Субъект персональных данных (Пациент):
__________________________/_______________________________
(подпись) (Фамилия И. О.)
«____» ______________ 20____ г.