ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ

Анкета вашего здоровья

Сообщенные Вами сведения позволят врачу подобрать эффективную анестезию, лекарства и методы лечения, правильно составить план. Врач пояснит (в оправданных случаях): есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием полости рта.
По каждому пункту анкеты надо отвечать «+», т.е. ДА или «-», т.е. НЕТ.
Ваши данные составляют врачебную тайну, и не будут доступны посторонним лицам.
Пол
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
По каждому пункту анкеты надо поставить галочку если ДА или оставить пустым если НЕТ
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:
По каждому пункту анкеты надо поставить галочку если ДА или оставить пустым если НЕТ
ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НАСТОЯЩЕМ ВРЕМЕНИ ИЛИ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 6 МЕСЯЦЕВ:
Проводились инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:
По каждому пункту анкеты надо поставить галочку если ДА или оставить пустым если НЕТ
При прохождении стоматологического лечения в прошлом были:
ДЛЯ ПАЦИЕНТОК:
По каждому пункту анкеты надо поставить галочку если ДА или оставить пустым если НЕТ
Мои ответы на пункты анкеты были искренними.
Мне известно, что от состояния моего здоровья зависят результаты лечения, гарантии на каждую работу, выполненную врачом. Я знаю: - что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом; - что анкету о здоровье надо заполнять вновь каждые полгода.